Il COVID-19 in Mozambico: attività di sorveglianza

Una nuova sfida per Medicus Mundi – il tempo del COVID-19 Mozambico

Definire con precisione cosa stia provocando l’epidemia di SARS-CoV2 in Africa è una sfida per ogni scienziato. Le previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità parlano di una possibile “catastrofe sanitaria”, nel caso il virus dovesse replicare i suoi nefasti effetti in contesti così fragili.

Nonostante l’elevata presenza di scambi commerciali con la Cina, ufficialmente i primi casi di COVID-19 in Africa sono stati notificati come conseguenza di contatti con cittadini europei, nel momento in cui i tamponi sono stati resi disponibili localmente. Da allora, cifre difficili da interpretare hanno contribuito a costituire una lenta curva epidemiologica dei contagi che attualmente non pare aver dato un contributo significativo al già alto tasso di mortalità africana, per gran parte legato alle epidemie di HIV, malaria, tubercolosi e malnutrizione. Quello che sappiamo è che più test vengono eseguiti, più casi vengono trovati. Ma sappiamo anche che la diagnosi di COVID-19 viene realizzata attraverso un test definito di biologia molecolare, una metodica sofisticata, costosa e quindi poco diffusa nel contesto africano.

Il Mozambico dispone di un unico laboratorio abilitato all’analisi dei tamponi, localizzato nella capitale Maputo e gestito dall’Istituto Nazionale di Salute in collaborazione con il Ministero della Salute. Tutto il Paese deve provvedere ad inviare qui i campioni, il che, oltre a rendere molto complesso il sistema di logistica e reportistica dei casi, apre a molte incertezze riguardo la capacità di garantire la qualità dei campioni stessi, spesso soggetti a lunghissimi viaggi a climi tropicali ed affidati a mani non esattamente esperte. Anche in Italia, ad esempio, è noto come i risultati dei tamponi siano stati messi in discussione dai dati clinici e dal recente avvento dei test sierologici.

In Mozambico, gli organi deputati al controllo dell’epidemia hanno presto iniziato un’opera di sensibilizzazione sui principali mezzi di comunicazione, abbinata all’imposizione di alcune importanti misure preventive come la chiusura delle scuole (da prescolare a universitaria) e il divieto di agglomerazioni di persone. Se da un lato queste misure sono apparse inderogabili a livello governativo, soprattutto per la “pressione” dei principali organi internazionali, dall’altro questa esposizione diretta ha fatto emergere tutti i limiti delle istituzioni locali nel riuscire ad offrire un’immagine competente ed in grado di controllare una situazione così complessa.

Tutto ciò contribuisce ad offrire alla popolazione un quadro di notevole incertezza, in una costante oscillazione tra preoccupazione e necessità dettate dalla realtà quotidiana.

Il primo caso di COVID-19 in Mozambico è stato notificato il 22 marzo 2020, immediatamente seguito dalla dichiarazione dello Stato di Emergenza (01 aprile) da parte del Presidente della Repubblica, per la durata di 30 giorni.

Durante questo periodo i casi notificati sono arrivati a 76. A fronte di questo graduale e progressivo aumento dei casi, dovuto anche al maggiore numero di test effettuati e all’attivazione della strategia di sorveglianza attiva dei casi e dei loro contatti, si è resa necessaria la proroga della misura per ulteriori 30 giorni. Alla metà di maggio il numero di casi notificati è di 137, includendo i due confermati nella Provincia di Inhambane (il primo datato 11 maggio), area di intervento di Medicus Mundi – MMI.

La fragile condizione del sistema sanitario mozambicano, caratterizzato per la maggior parte da Centri di Salute (CS) con possibilità curative quasi assenti, un’offerta di ossigeno scarsa e disomogenea e un numero di posti in terapia intensiva che non supera i 40 letti, non appare in grado di sostenere il diffondersi massiccio di questa pandemia. Le misure preventive attivate dal governo e dal Ministero della Salute per il contenimento del contagio appaiono dunque l’unico mezzo per evitare disastrose ricadute sulla salute della popolazione.

Tra le molteplici conseguenze delle norme implementate, una in particolare ha colpito le attività supportate da MMI: sono state sospese le attività di Brigada Móvel, le equipes sanitarie mobili che ogni giorno raggiungono comunità lontane nelle aree più remote del Paese per offrire i servizi basici di salute. Con la stessa ottica sono stati sospesi anche i corsi di formazione per gli operatori sanitari e gli attivisti di salute comunitari, così come le visite domiciliari ai malati di HIV e Tubercolosi.

L’uso di mascherine (anche artigianali ma prodotte secondo le indicazioni tecniche ufficiali del MISAU) è stato reso obbligatorio per la popolazione in tutti i luoghi pubblici o spazi comuni. Questa misura ha un seguito discreto nei contesti urbani, almeno ad Inhambane, quasi nullo nei contesti più rurali.

Nei distretti di intervento si percepisce chiaramente la mancanza di consapevolezza del pericolo da parte degli operatori sanitari, che appaiono disorganizzati e disorientati, abbandonati dai livelli superiori impegnati in lunghissime riunioni online, e preoccupati più di accaparrarsi le poche mascherine disponibili che di rivoluzionare i propri comportamenti al fine di mettere in atto strategie concrete.

I singoli distretti sono anche responsabili del monitoraggio dei casi sospetti posti in isolamento domiciliare e dei casi esposti al virus in quarantena obbligatoria, come nel caso delle centinaia di mozambicani rimpatriati, fuggitivi dal vicino Sudafrica in pieno lock-down e reclusi beneficiati dall’indulto del Presidente Sudafricano. Molto spesso questo significa che tutto il sistema di controllo si trova sotto la responsabilità di un’unica persona, che ha pochissimi mezzi per riuscire a registrare i casi (senza sistemi informatici i registri sono ancora manuali) e realizzare un adeguato monitoraggio telefonico o domiciliare (che si limita a chiamate telefoniche).

In questo contesto la Sorveglianza Epidemiologica costituisce dunque uno dei pilastri nella lotta contro COVID-19, essendo necessari l’individuazione precoce e capillare dei casi sospetti, coinvolgendo gli operatori sanitari di tutti i Centri di Salute, la concretizzazione rapida delle dovute misure di indagine, così come di contenimento del contagio a livello comunitario, al fine di ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione e di monitorare i casi infetti che possano avere necessità di ricovero in ambiente ospedaliero. Considerato che le possibilità curative sono molto limitate, la prevenzione è l’unica strategia possibile per contenere l’impatto sanitario tragico che questa epidemia potrebbe avere.

Con il tentativo di ovviare, o quantomeno limitare, le problematiche evidenziate, affiancando il sistema sanitario nei suoi anelli periferici e più deboli in questa ennesima battaglia, Medicus Mundi ha elaborato una strategia di supporto ai 4 distretti nei quali è presente, ovvero Morrumbene, Homoine, Funhalouro e Massinga. La proposta è stata sottoposta e approvata dalla Direzione Provinciale di Salute, è stata ridefinita con le singole Direzioni Distrettuali ed è stata avviata nella prima settimana di maggio.

La proposta prevede il sostegno ai Servizi Distrettuali di Salute (SDSMAS) nello svolgimento delle seguenti attività:

1. Supporto e monitoraggio dell'attività di Sorveglianza Epidemiologica:

Sulla base delle indicazioni nazionali vigenti e degli strumenti attualmente disponibili, è stato creato un database informatico che includa tutti gli individui che hanno criteri per essere sottoposti a monitoraggio (isolamento domiciliare, quarantena obbligatoria, etc.), al fine di:

• Verificare che il paziente rimanga a casa e rispetti l'isolamento domiciliare;
• Monitorare l'evoluzione dei sintomi (se compaiono);
• Effettuare lo screening clinico dei contatti domestici a livello comunitario;
• Supportare il collegamento tra SDSMAS e Direzione Provinciale di Salute nella raccolta

dei campioni per confermare con il tampone i casi sospetti, così come nella referenza dei casi gravi.

MMI mette a disposizione un proprio tecnico, formato adeguatamente sui temi legati a COVID-19, in modo da supportare il Responsabile Distrettuale per la Sorveglianza Epidemiologica nell'effettuare il monitoraggio, le chiamate telefoniche e il registro dei casi nel database. Il follow-up è effettuato telefonicamente ogni due giorni, o più frequentemente se necessario, per tutto il periodo di osservazione (14 giorni o più). In caso di impossibilità di contattare direttamente il paziente, vengono attivati i diversi attori comunitari.

2. Visita, formazione e supporto tecnico per i Centri di Salute periferici:

Un piccolo team tecnico composto da due tecnici di MMI e due degli SDSMAS stanno visitando in questi giorni tutti i 43 Centri di Salute dei distretti per realizzare due importanti attività:

• Incontri formativi per tutti gli infermieri, i tecnici e gli agenti clinici dei CS allo scopo di uniformizzare le informazioni relative a COVID-19, fornire le procedure e gli strumenti per lo screening adeguato dei casi sospetti, e l’installazione di punti di screening e isolamento al fine di offrire assistenza adeguata ma soprattutto garantire la protezione per gli operatori sanitari.
• Incontri di sensibilizzazione comunitaria per i principali attori (stakeholders) che fungono da collegamento tra i CS e le comunità. Tali attori si riuniscono normalmente in organi chiamati Comitati di Cogestione, che includono anche gli APE (Agenti Polivalenti Elementari), importantissimi attivisti comunitari arruolati nel Sistema Sanitario Nazionale. L’obiettivo degli incontri è di spiegare tutte le misure di prevenzione, riguardo al corretto uso delle mascherine e alla messa in pratica di buone pratiche di igiene e comportamento, oltre che distribuire materiale informativo in lingua portoghese e locale (protocolli, opuscoli, etc.). Vengono inoltre dibattute le necessità di rispettare il sistema di referenza dei casi sospetti e di supportare i CS in questa fase delicata.

Tutti gli incontri prevedono un numero massimo di 10 persone, al fine di rispettare le indicazioni date dal Governo nel Decreto di Emergenza. Questi incontri diventano un importantissimo momento di contatto e confronto con una parte della popolazione, composta sia da tecnici che da semplici persone influenti a livello comunitario, che si trova spesso esclusa dall’accesso a informazioni chiare e di qualitá e maggiormente esposta ad un’altra epidemia, quella delle informazioni errate, parziali o manipolate che sono una delle dirette conseguenze di una condizione di emergenza.

3. Supporto nella creazione di punti di screening per COVID-19 nei Centri di Salute di riferimento:

Come già accennato, la protezione dei Centri di Salute, degli operatori sanitari e dei pazienti che hanno il diritto di continuare a ricevere i servizi di base in condizioni di sicurezza, è una priorità in occasione di qualsiasi emergenza. In questa prospettiva e di fronte a questa pandemia, è essenziale che il flusso di accesso ai Centri di Salute venga riorganizzato. Il MISAU ha fornito indicazioni sulle misure di prevenzione, ma l'attuale esperienza nei contesti in cui MMI è presente indica che tali misure non vengono rispettate. Sono quindi supportati tutti i Centri di Salute nella creazione organizzazione di punti di pre-triage (screening all’entrata) e luoghi specifici per lo screening clinico di COVID-19.

Nei 4 CS di riferimento (Morrumbene Sede, Homoine Sede, Funhalouro Sede, Ospedale Distrettuale di Massinga) MMI si spingerà oltre, supportando questi locali con l'attrezzatura minima necessaria, ovvero: termometro, saturimetro, visiera facciale protettiva, guanti, prodotti per la disinfezione degli strumenti e polverizzatori manuali per la disinfezione degli ambienti.

Questi centri saranno dotati di mascherine protettive artigianali per i casi sospetti di malattia che vengano messi temporaneamente in isolamento ospedaliero o domiciliare. Per ogni paziente identificato come sospetto COVID-19 durante lo screening, infatti, vengono immediatamente consegnate due maschere per prevenire la trasmissione della malattia. Le mascherine artigianali sono prodotte rispettando i criteri di MISAU e Centre of Disease Control (CDC), con doppio tessuto di cotone 100% e uno strato di ovatta fine nel mezzo, che potranno essere riutilizzate dopo il lavaggio. La fornitura di questo tipo di maschere, collegata ad una sensibilizzazione da parte di un operatore sanitario, offrirà supporto nella prevenzione del contagio e garantirà la divulgazione di informazioni sul corretto uso delle maschere, riducendo il loro uso improprio e incontrollato. Le mascherine saranno acquistate e fornite da MMI, grazie alla collaborazione con la Missione del Padri Diocesani della Parrocchia di San Giovanni Battista di Morrumbene, che ha riattivato dei centri comunitari di taglio e cucito e che, oltre ad offrire un servizio in questa fase fortemente necessario, consente ad un piccolo gruppo di lavoratori di ricevere una retribuzione per il lavoro svolto.

Per l’esecuzione del programma di supporto alla Sorveglianza Epidemiologica, l'equipe di MMI è impegnata in toto su questa attività per almeno tutto il mese di maggio.

È stata prevista una riorganizzazione delle forze in campo sulla base del territorio: i 4 coordinatori locali delle Brigadas Móveis di MMI, uno per distretto, coordineranno anche l'attività COVID-19. Ad ognuno di loro è affiancato un tecnico locale di MMI in modo da formare 4 equipes distrettuali che sono supervisionate dai due responsabili tecnici espatriati di MMI.